1. Introduction
2. Les causes de la mortalité maternelle à l’accouchement
3. Les complications non létales liées à l’accouchement
4. Les initiatives mises en place
5. Conclusion
6. Références



1. Introduction

Tous les ans, plus d’un demi million de femmes meurent des suites de complications liées à leur grossesse ou à l'accouchement. Ces femmes se trouvent en très grande majorité en Afrique subsaharienne (240.000) et en Asie du Sud (200.000). Le risque qu’une femme meure d’un accouchement au cours de sa vie est estimé à un sur 30.000 dans les pays développés contre un sur 16 en Afrique subsaharienne, et un sur 43 en Asie du Sud (Ronsmans et al., 2006). Ces inégalités sont reconnues depuis deux décennies comme le plus grand décalage de statistiques en santé publique (Mahler, 1987).

L’étendue des risques liés à l’accouchement dans les pays en développement peut blaser les populations et gouvernements, phénomène d’ailleurs illustré par les termes utilisés pour décrire une grossesse en Chichewa (langue d’Afrique centrale et australe): "pakati" (être entre la vie et la mort) ou "matenda" (maladie).

Cependant, la mort d’une femme suite à un accouchement peut être entièrement prévenue grâce aux méthodes médicales disponibles aujourd’hui. Aussi, la mortalité liée à la maternité constitue-t-elle non seulement un problème de santé publique mais aussi un drame pour des milliers de femmes qui s'apprêtent à donner la vie.


2. Les causes de la mortalité maternelle à l’accouchement

La majorité des décès maternels liés à l’accouchement se manifestent un ou deux jours après l’accouchement, mais le risque encouru perdure jusqu’à 6 semaines selon les classifications de l’OMS. Les causes obstétricales principales sont l’hémorragie, les troubles liés à l’hypertension et les infections (Khan et al., 2006).

Celles-ci varient toutefois selon la région étudiée; en Afrique subsaharienne, l’hémorragie compte pour un tiers de tous les décès maternels alors qu’en Amérique latine les complications dues à l’hypertension ont tendance à prédominer. L’état de santé de la femme, telle qu’une infection VIH-1 ou paludisme pré-existante, peut aussi contribuer à une mortalité maternelle accrue.

Mises à part les causes médicales de décès maternel, l’essence du problème réside en une assistance médicale précaire ou inaccessible. Les femmes sont amenées à accoucher chez elles soit seules, soit avec l’assistance d’une accoucheuse traditionnelle, dont la seule qualification est d’avoir déjà eu des enfants ou de pratiquer la médecine traditionnelle. Celles-ci, qu’elles soient formées ou non, ne disposent pas de l’expérience clinique requise, ni des drogues et équipements nécessaires (antibiotiques intraveineux, anticonvulsifs, instruments de chirurgie) pour faire face aux complications liées à l’accouchement.

En Afrique subsaharienne, on estime que seules deux naissances sur cinq bénéficient d’une sage-femme certifiée au moment de l’accouchement (Horton, 2008).

Outre l’insuffisance des soins médicaux disponibles, le manque d’éducation des filles, les mariages précoces, l’absence d’accès à la contraception, la malnutrition, le départ des personnels formés pour l’étranger (« brain-drain »), et le faible statut social, économique et légal des femmes, sont autant de facteurs qui contribuent à un taux de mortalité maternelle élevé. Par ailleurs, les infrastructures de communication entre les milieux ruraux et urbains demeurent souvent insuffisantes, et les gouvernements des pays les plus touchés ne manifestent que peu d'intérêt pour la situation.


3. Les complications non létales liées à l’accouchement

Un problème très grave auquel font face les femmes dans les milieux à faibles ressources est l’accouchement obstrué. Celui-ci est particulièrement courant dans les parties du monde où les filles sont mal-nourries pendant leur croissance, se marient très jeunes et tombent enceintes avant d’avoir achevé la croissance de leur bassin. En effet, il n’est pas rare qu’une jeune fille soit donnée en mariage à l’âge de 10 ans et qu’elle tombe enceinte dès 11 ans. Dans les pays développés, une délivrance obstruée est vite résolue par une césarienne qui sauve l’enfant et protége la femme de traumatismes obstétriques.

Dans les pays en  développement, en revanche, particulièrement dans les milieux ruraux, une délivrance obstruée résulte en un travail qui s’étend sur plusieurs jours, voire une semaine, et conduit souvent à la mort du fœtus par asphyxie et à une fistule obstétrique chez la mère. Une fistule est la perforation de la vessie ou du rectum, suite à leur compression par la tête du fœtus et destruction par ischémie, qui conduit à une incontinence à vie.

Aujourd’hui, les fistules obstétriques affectent plus de 2 millions de femmes avec environ 100.000 nouveaux cas chaque année. Les femmes qui vivent avec la fistule sont souvent très jeunes et entièrement démunies, stigmatisées à cause de leur incontinence et abandonnées par leurs mari et famille. En effet, dans certains pays africains, la situation de ces femmes est considérée comme une punition de Dieu ou des ancêtres pour adultère.


4. Les initiatives mises en place

Le droit de la femme à une maternité suivie et sans complications a constitué un objectif global dès 1987 lors d’une conférence internationale entièrement consacrée à ce sujet à Nairobi, au Kenya. Puis en l’an 2000, 189 pays ont signé un projet énonçant 8 Objectifs du Millénaire pour le Développement (O.M.D.), le cinquième étant consacré à la réduction de la mortalité maternelle de 75 % entre 1990 et 2015 (Sachs et McArthur, 2005). La mobilisation d’organisations et de fonds a permis d’initier plus de 80 projets dans plus de 50 pays (Rosenfield et al., 2006) avec des progrès notables en Bolivie, République Dominicaine, Egypte et Indonésie, ainsi qu’au Guatemala, au Malawi et au Népal.

Cependant, la mobilisation globale et la prise de conscience n’ont pas eu l’effet de grande échelle espéré, particulièrement en Afrique subsaharienne (Starrs, 2006). Une erreur stratégique a été de concentrer les efforts sur les femmes à risques de complications et de dépendre des aides traditionnelles. On sait maintenant que toute grossesse comporte des risques et que chaque femme enceinte doit avoir accès à des soins de qualité. Par ailleurs, il apparaît urgent de professionnaliser les soins maternels dans les pays en développement et de s’affranchir entièrement des aides traditionnelles.

Une autre difficulté a été le manque d’unité parmi les nombreux groupes et organisations participant aux opérations et l’absence de cohésion et de réalisme dans les objectifs. Alors que le problème de la mortalité infantile bénéficie d’un nombre réduit d’organisations spécifiquement consacrées à ce domaine et de porte-parole à grande visibilité, la mortalité maternelle demeure un domaine encore insuffisamment organisé pour effectuer des changements de grande envergure.


5. Conclusion

La mortalité maternelle et les complications non létales liées à l’accouchement demeurent un problème de santé publique accablant. Afin d’atteindre l’objectif de développement du millénaire fixé en 2000, c’est-à-dire la réduction de trois quarts de la mortalité maternelle, il faudra assurer une plus grande participation des Etats et de leur classe politique dirigeante, ainsi qu’une meilleure cohésion au niveau des organisations internationales et des gouvernements. Leur première priorité devra être d’assurer à toutes les femmes enceintes l’accès à des services d’accouchement bien équipés et possédant un personnel formé et certifié et de promouvoir l’éducation des filles.

Enfin, bien que ne faisant pas partie des objectifs du millénaire pour le développement, les complications graves liées à la grossesse et à l’accouchement, mais ne conduisant pas au décès de la mère, devront également bénéficier de toute l’attention et de l’engagement du corps médical.


6. Références

Horton R. (2006). Healthy motherhood: an urgent call to action. Lancet 368(9542):1129.

Horton R. (2008). Countdown to 2015: a report card on maternal, newborn, and child survival. Lancet 371(9620):1217-9.

Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. (2006). WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 367(9516):1066-74.

Mahler H. (1987). The safe motherhood initiative: a call to action. Lancet 1(8534):668-70.

Ronsmans C, Graham WJ. (2006). Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 368(9542):1189-200.

Rosenfield A, Maine D, Freedman L. (2006). Meeting MDG-5: an impossible dream? Lancet 368(9542):1133-5.

Sachs JD, McArthur JW. (2005). The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals. Lancet 365(9456):347-53.

Starrs A. (2006). Safe motherhood initiative: 20 years and counting. Lancet 368(9542):1130-32.



 

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